Pfizer
ใบสมัคร
การอบรมระยะสั้นโรคหัวใจและหลอดเลือด ครั้งที่29
สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
วันที่ 26-27 ตุลาคม 2549 ณ ห้องกมลทิพย์ โรงแรมสยามซิตี้ กรุงเทพฯ
 
กรุณาเขียนชื่อ-นามสกุล ให้ชัดเจน เพื่อทำประกาศนียบัตร
และรายละเอียดอื่นๆ เพื่อการจัดเนื้อหาการอบรมให้เหมาะสม
 
  คำนำหน้าชื่อ: * นพ. พญ.
  1. ชื่อ - นามสกุล: *
  2. สถานที่ติดต่อ: *
  โทรศัพท์: โทรสาร:
  Mobile:
  3. อายุ:
 
A. 25-29 ปี B. 30-34 ปี C. 35-39 ปี
D. 40-45 ปี E. 46 ปี ขึ้นไป  
  4. สำเร็จการศึกษามา:
 
A. น้อยกว่า 5 ปี B. 5-10 ปี C. 11-15 ปี
D. 16-20 ปี E. 21 ปี ขึ้นไป  
  5. ปฏิบัติงานในสาขา:
 
A. อายุรกรรม B. ศัลยกรรม C. กุมารเวชกรรม
D. ทั่วไป (GP) E. อื่นๆ
  6. การศึกษาหลังปริญญาที่เกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด:
 
A. ไม่เคย
B. แพทย์ประจำบ้าน
C. อบรมระยะสั้นโรคหัวใจและหลอดเลือด ของสมาคมฯ
D. ประชุมวิชาการสมาคมฯ
E. อบรมระยะสั้น ของโรงพยาบาลหรือสถาบันอื่นๆ
  7. ค่าลงทะเบียน 2,000.00 บาท ชำระโดย:
 
A. เงินสด B. ธนาณัติ  
C. เช็ค D. ตั๋วแลกเงิน
  8. บริษัทที่ให้การสนับสนุน (ถ้ามี):
   
 
   
 
© Copyright The Heart Association of Thailand. All Rights Reserved.2002-2003 WorldMedic